Bulletin n° : B099 - Question et réponse écrite n° : 1233 - Législature : 54

Les soins médicaux doivent avant tout être abordables. Dans la mesure où l'assurance maladie ne couvre pas tous les frais, il existe une protection supplémentaire contre les frais médicaux importants : le maximum à facturer (MAF). Lors du calcul du maximum à facturer, la mutualité tient compte des revenus. Le montant des tickets modérateurs remboursés est décidé sur cette base. Ce calcul s'effectue sur la base des revenus du ménage: les revenus nets imposables perçus trois ans auparavant. Il peut toutefois arriver que les revenus du ménage aient sensiblement diminué par rapport aux revenus ayant servi de base au calcul du maximum à facturer. La situation digne d'intérêt permet de bénéficier d'un remboursement plus rapide des tickets modérateurs par la mutualité. 1. Combien de patients par an ont-ils recours au MAF? 2. Combien parmi eux se trouvent-ils dans une situation digne d'intérêt?

1. Le tableau ci-dessous donne un aperçu du nombre de bénéficiaires ventilé par année civile et par type de maximum à facturer (MAF). On distingue trois types de maximum à facturer: le maximum à facturer revenus pour lequel chaque assuré social entre en ligne de compte, le MAF social pour les assurés bénéficiant de l'intervention majorée et le MAF pour les jeunes âgés de moins de 19 ans. L'octroi du maximum à facturer revenus s'effectue sur base des revenus nets du ménage. Un des cinq plafonds de tickets modérateurs possibles est applicable en fonction de la tranche de revenus dans laquelle se situent les revenus du ménage. Il convient de noter que les chiffres afférents aux années 2015 et 2016 ne sont pas encore complets en raison du délai de prescription de deux ans prévu à l'article 174, 3° de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités. L'assuré peut encore introduire des attestations de soins pour ces années. Cela signifie que les données chiffrées afférente à l'année 2015 ne pourront être considéré comme clôturé et définitif au 31 décembre 2017, et que les données chiffrées afférente à l'année 2016 ne pourront être considéré comme clôturé et définitif au 31 décembre 2018. Les chiffres communiqués vont donc encore évoluer à la hausse pour ces années. Les chiffres les plus récents ont été communiqués pour les années MAF 2015-2016, notamment en date du 1er janvier 2017. Pour l'année MAF 2013, les chiffres ont été repris lors de la clôture de l'année MAF. L'année MAF 2013 a été clôturée au 31 décembre 2015. Pour l'année MAF 2014, les chiffres ont été repris lors de la clôture de l'année MAF. L'année MAF 2014 a été clôturée au 31 décembre 2016. 2. Lors du traitement d'une année MAF, les organismes assureurs doivent envoyer par deux fois un feedback au Service du Contrôle administratif de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité. Ce feedback contient les deux informations suivantes: - les ménages pour lesquels les revenus de certains de leurs membres n'étaient pas connus par le SPF Finances mais qui ont bénéficié du MAF après examen; - l'octroi de la diminution du plafond de tickets modérateurs applicable lors de l'octroi du maximum à facturer revenus sur base d'une situation digne d'intérêt. Pour les deux types de feedback ou de ménages, il est communiqué à partir de quel montant du plafond le MAF a finalement été remboursé. Pour les années MAF 2012, 2013 et 2014 le nombre de cas digne d'intérêt est complet. Pour 2015, le deuxième feedback doit encore être envoyé et le nombre va normalement augmenter.  Pour les années MAF 2016 et 2017, aucun feedback n'a encore été transmis.